Martin Schneider bearbeiten

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Einrichtungen^*

TeilnehmerIn in einer oder mehrerer Einrichtungen

Kostenträger

Aufnahmedatum^*

Kundennummer

Entlassungsdatum

Sterbedatum

Persönliche Daten

Anrede^*

Vorname^*

Nachname^*

Geburtsdatum^*

Konfession

Krankenkasse

Kontaktdaten

Adresse^*

Straße und Hausnummer

PLZ

Stadt^*

E-Mail

Wenn angegeben kann der/ die TeilnehmerIn Dokumente per E-Mail erhalten.

Telefon

mobiles Telefon

Diagnose(n)

Medizinische Anamnese

Vorerkrankungen, Allergien, Unverträglichkeiten, ...

Angaben zu Medikamenten

z.B. Medikamentenplan (Medikament, Dosierung, Einnahmezeitpunkt, ...)

Familienstand

Ledig

Verheiratet

Geschieden

Verwitwet

Wie ist die aktuelle Wohnsituation?

alleine, mit Partner, in einer WG, ...

Wie ist die Beziehung zur Familie?

Kontakt zu Eltern, Geschwistern, Kindern, ...

Wie ist die aktuelle Beziehungssituation?

Single, in einer Beziehung, ...

Wie ist die finanzielle Situation?

EU-Rente, Arbeitslosengeld, ...

schulische Anamnese

höchster Bildungsabschluss, Ausbildung, ...

berufliche Anamnese

zuletzt ausgeübter Beruf, beruflicher Werdegang, ...

allgemeine Notizen

Notfallkontakt

Wer soll im Notfall wie Informiert werden?